胃肠功能障碍概述

• 定义：胃肠道吸收宏量营养素、水及电解质能力下降，屏障功能受损和（或）动力障碍的状态
• 临床表现：胃排空延迟、胃潴留、呕吐等
• 发生原因：涉及胃肠道和（或）全身性良恶性疾病

指南制订相关

• 制订方法
  • 文献纳入时间：2000年1月至2023年12月（少数经典文献除外）
  • 数据库：二级数据库Cochrane Library；一级数据库PubMed等
  • 关键词：英文如gastrointestinal dysfunction等；中文如胃肠功能障碍等
• 制订流程
  • 证据和推荐意见采用GRADE系统
  • 按“问题、推荐意见、证据简述”框架阐述，形成推荐意见
  • 有分歧采用“德尔菲法则”达成“循证共识”
  • 定稿后专家投票，达75%以上同意公布

指南核心问题及推荐意见

问题1：胃肠功能障碍严重程度判断

• 推荐意见
  • 参考AGI分级，分I - IV级，I、II级为胃肠功能障碍，III、IV级为严重胃肠功能障碍（肠衰竭）
  • 胃残余量测量评估胃排空功能，胃肠超声测量评估胃肠功能损伤及预测喂养不耐受
  • 血清D - 乳酸等标志物评估肠屏障功能，增强MRI也可评估；粪便等检查监测胃肠吸收功能
  • 促胃肠动力药物和针灸辅助治疗胃肠功能障碍，改善EN耐受性

问题2：医学营养治疗标准流程

• 推荐意见
  • 患者就诊尽早营养筛查，有风险者进一步评定和诊断，确定营养治疗计划
  • NRS 2002评分首选，部分重症患者选mNUTRIC评分
  • 营养评估多层面指标，多次评估；GLIM诊断标准用于营养不良诊断和分级

问题3：肠内营养（EN）适用对象及使用方法

• 推荐意见
  • 慢性胃肠功能障碍患者首选EN；AGI II - III级从最低剂量开始，IV级不建议
  • 能经口进食选ONS；无法经口或联合ONS未达60％能量目标选管饲EN
  • 胃内喂养不耐受或高误吸风险管饲患者选幽门后喂养途径
  • 需4周以上EN患者，实施PEG或PEJ；不宜PEG时，PLAG可替代

肠内营养（EN）管理

EN耐受性监测

• 评估基于胃肠道症状和高胃残余量
• 喂养不耐受定义及判定

EN制剂选择

• 不同AGI级别选择
  • I级：整蛋白配方
  • II - III级：短肽型配方
  • IV级：暂停EN
• 适宜配方特点
  • 脂肪供能比与MCT
  • 渗透压范围

EN管理

• 医护人员培训
• 团队组成

肠外营养（PN）相关规范

PN适用患者

• TPN适用情况
• SPN适用情况

PN启动时机

• 高营养风险或重度营养不良患者
• 胃肠功能严重障碍患者

PN处方添加物

• Gln双肽
  • 益处
  • 禁忌情况
• ω - 3 PUFAs
  • 作用
  • 补充剂量

PN微营养素添加

• 常规添加种类
• 长期PN监测

PN相关并发症处理

• 感染
  • 原因
  • 预防和治疗措施
• PNALD
  • 原因
  • 预防和治疗措施

肠道微生态相关内容

• 肠道菌群改变
  • 失衡原因及影响
  • 检测建议
• 肠道微生态治疗
  • 微生态制剂
  • 选择性肠道去污技术

特殊患者群体营养干预

心源性休克患者

• 判断肠缺血状况：综合临床表现、实验室检查和影像学检查等多方面信息
• 营养干预：循环稳定后尽早启动EN，允许性低能量和适当增加蛋白质供给；血流动力学不稳定者可小剂量、慢速度试用，加强监测

创伤性脑损伤（TBI）患者

• 早期EN：血流动力学稳定后24 - 48h内启动，意识障碍/吞咽困难者管饲
• 喂养途径：预计EN超过4周用PEG／PEJ
• 配方选择：短肽型配方改善耐受性，含混合型膳食纤维配方调节微生态

术后胃肠功能障碍患者

• 术后胃瘫：留置双腔鼻胃肠管兼顾减压和空肠EN；咀嚼活动预防[[citation:923028,923029]]
• 术后炎性肠梗阻：早期PN+促肠蠕动药物，肠道功能恢复后及时EN并逐步增量

假性肠梗阻患者

• 经口饮食：调整结构，排除加剧症状成分，补充维生素和矿物质
• EN实施：膳食不足时实施，建立适宜通路，联合胃肠动力药物
• PN实施：无法耐受EN时给予

重症急性胰腺炎（SAP）伴胃肠功能障碍患者

• 营养治疗：血流动力学稳定、胃肠道可耐受时早期EN，密切监测；管饲优先鼻胃管，必要时鼻肠管；EN不耐受/禁忌时PN
• 制剂选择：建议短肽型EN制剂
• 代谢并发症处理：PEI/脂肪泻时补充胰酶；PN时允许血糖适度升高；高甘油三酯血症控制≤5.65mmol／L

肠瘘患者

• 治疗前准备：EN前充分引流；短期无法EN且血流动力学稳定者24 - 72h内PN
• 早期EN：滋养型喂养为主，适当增加蛋白质（一般1.5 - 2.0g·kg⁻¹·d⁻¹，高流量瘘1.5 - 2.5g·kg⁻¹·d⁻¹）
• 喂养过渡：起始PN/SPN者每日评估胃肠功能，尽早过渡EN
• 通路建立：多途径喂养，高位瘘近端低剂量滋养，低位瘘近端增加量，多发瘘瘘口间滋养EN
• 喂养量与配比：早期适度喂养（目标量33% - 60%），调整营养配比，补充维生素D，改善后尽早过渡全EN

严重腹腔感染患者

• 营养方式：可耐受EN者24 - 72h内早期EN；干预后3 - 7d无法EN或未达60%目标量者尽早PN；IAP持续＜15mmHg（72h以上）考虑EN，≥15mmHg考虑PN（初始33% - 60%目标能量）
• 喂养原则：早期适度喂养，逐步增加

肝、肾功能衰竭患者

• 相互影响：肝衰影响胃肠消化、吸收及微生态；肾衰与肠道微生态失调相互影响
• 营养建议：EN联合微生态治疗可能获益；肝衰患者口服/ONS不足时管饲EN

消化道出血患者

• 上消化道出血：活动期暂停EN；出血停止且再出血风险低时尽早启动；高风险溃疡内镜治疗后至少48h喂养，低风险溃疡耐受后尽快喂养；食管静脉曲张出血停止后尽早流质；EN同时用组胺受体阻断剂或质子泵抑制剂可能有害
• 下消化道出血：可视情况给予EN，不干扰结肠镜检查时可继续

炎症性肠病（IBD）患者

• 疾病作用：EN诱导和维持克罗恩病（CD）缓解；纠正溃疡性结肠炎（UC）营养不良，降低风险
• 治疗方式：首选ONS，不足/吞咽困难时管饲；部分EN改善营养/维持缓解；单一EN诱导缓解或优化围手术期状况
• 特殊处理：CD合并特定情况给TPN；了解肠狭窄情况选EN/PN；EN诱导炎性狭窄缓解后恢复进食或进一步治疗

短肠综合征（SBS）患者

• 营养筛查与评估：定期人体测量、实验室指标、微营养素和骨密度评估
• 营养方式：首选EN，根据情况选ONS或管饲；PN依赖低者管饲+口服饮食
• 喂养方法：经胃缓慢持续输注，避免快速灌注或注入小肠
• PN实施
  • 饮食/EN＜目标能量80％时予SPN
  • 药物控制腹泻后排便/造口液仍＞2.5L／d以PN为主，减少后尝试EN；急性期＜2.5L／d时尝试EN
  • HPN监测：定期监测体重、器官功能、糖脂代谢、电解质、微营养素，关注排便/造口液量、尿量、口渴症状
  • PN目标：满足液体、电解质、能量、蛋白质和微量营养素长期需求，能量和蛋白质目标与普通成人相同
  • 丢失处理：造口输出量升高时监测并补充液体、钾、镁、锌
  • 容量计算：根据排便/造口量、尿量、口渴症状及实验室结果确定
  • 微营养素：关注缺乏，定期监测补充
  • 分型调整：III型急性期后逐步摆脱PN；II型部分可摆脱，体重丢失时短期间歇PN；I型大部分需持续PN
  • 肠康复：多维度肠康复治疗对恢复EN有积极意义

肠衰竭及特殊治疗相关内容

肠衰竭相关性肝病(IFALD)

• 预防措施：尽可能保留小肠长度；保持小肠与结肠连续性；创造条件用EN；避免PN过量；优化PN处方；限制大豆油脂肪乳（1g·kg⁻¹·d⁻¹）或用鱼油替代部分；预防感染
• 定义与诊断：慢性肠功能衰竭相关肝损伤，综合临床、生化、放射学和组织学诊断，排除其他原因
• 组织学异常：脂肪变性、门静脉炎症、水肿、导管反应、减少及周围纤维化
• 治疗举措：上述预防措施+保肝药物

慢性放射性肠炎（CRE）患者

• 营养治疗：易合并营养不良，依适应证选ONS、管饲EN或PN；吸收不良者选短肽制剂；以PN为主的肠道休息策略可获益
• 外科治疗：确定性手术是肠梗阻和肠瘘关键治疗；术后多数患者停用HPN，恢复EN/ONS/经口饮食；手术安全可行，关注吻合口瘘、病死率等并发症

小肠移植相关内容

• 适用情况：肠功能衰竭并PN治疗失败患者；SBS是主要适应证；IFALD、多个导管相关深静脉血栓、腹腔内侵袭性硬纤维瘤、慢性假性肠梗阻所致肠衰竭优先选择
• 肠功能衰竭定义：肠道消化吸收障碍，需静脉补充；完全衰竭者接受肠替代治疗（PN和小肠移植）
• PN问题：长期PN有多种并发症及经济、心理问题
• 移植优势与考量：技术成熟、效果确切，有PN无法取代的优势；综合病情、生活质量、经济负担，出现PN并发症尽早移植
• 移植数据与适应证：全球手术例数及病因情况；SBS、肠动力障碍是主要适应证；PN失败需手术；IFALD和腹腔内侵袭性硬纤维瘤为挽救性适应证；慢性假性肠梗阻PN并发症时，小肠移植是唯一挽救措施